Error Humano, Fallas Sistemáticas y Su Efecto En El Sistema Instrumentado De Seguridad (SIS)

Tenemos la tendencia a pensar que la reducción de riesgo asociada al Sistema Instrumentado de Seguridad (SIS) se basa en la minimización de las fallas aleatorias que se obtienen del uso de equipamiento de seguridad certificado o con esquemas de redundancia sofisticados. Pero en realidad eso solo representa una pequeña parte de la reducción de reducción de riesgo de este tipo de automatismos.

El factor humano es determinante para alcanzar y mantener la integridad del SIS, por esta razón la normativa IEC 61511 brinda un marco referencial invaluable para controlar o evitar las fallas sistemáticas, generalmente derivadas de algún tipo de error humano. En todas las fases del Ciclo de Vida de Seguridad del SIS se indican los lineamientos que debemos seguir para evitar que el error humano se propicie y se propague a lo largo de la vida útil de una instalación.

Para aplicar eficazmente los lineamientos normativos debemos estar conscientes de la forma en que la interacción del humano (diseñador, operador o mantenedor) afecta el desempeño e integridad del SIS, así podemos crear mejores condiciones para que cada uno realice sus tareas en forma que la seguridad no se vea comprometida.

En la definición de factor humado de la HSE, "los factores humanos se refieren a factores ambientales, organizacionales y laborales, y características humanas e individuales, que influyen en el comportamiento en el trabajo de una manera que puede afectar la salud y la seguridad". Aquí se puede observar una estrecha relación entre tres aspectos que deben considerarse: el trabajo, el individuo y la organización. En otras palabras, los factores humanos tienen que ver con lo que se les pide a las personas que hagan (la tarea y sus características), quién lo hace (el individuo y su competencia) y dónde están trabajando (la organización y sus atributos).

Minimizar la creación tareas susceptibles de exponer al humano a crear una condición peligrosa, producto de un error en su interacción con el SIS, pasa por entender cómo puede generarse esa condición. Para ello podemos apoyarnos en el modelo simplificando de error humano de Rasmussen, que establece tres tipos de errores.

Error de comportamiento basado en habilidades: Está asociado con tareas familiares que requieren poca atención consciente; se producen si se desvía la atención, incluso momentáneamente. La acción resultante no es intencionada: "no hacer lo que querías hacer".

Pueden ser por omisión (lapso de memoria a corto plazo) o por comisión (una acción física simple y realizada con frecuencia, sale mal). Ejemplos de este tipo de error pueden ser: mover un interruptor hacia arriba en lugar de hacia abajo (acción incorrecta en el objeto correcto) o tomar la lectura del instrumento incorrecto (acción correcta sobre el objeto incorrecto) y se pueden presentar, comúnmente, durante las actividades de mantenimiento y reparación.

Éstos se pueden minimizar realizando un diseño centrado en las necesidades del personal, principalmente, haciendo que el mismo sea consistente, facilitando la interacción con el sistema; cosas sencillas como usar los mismos colores para el mismo significado en una consola (rojo = apagado, verde = encendido, etc.), hacer que los controles se manipulen de la misma forma para obtener los mismos resultados (encendido hacia arriba, apagado hacia abajo), poder establecer ayudas necesarias para la toma de decisión, como control de acceso o aseguramiento de comandos (preguntando si está seguro de la acción a realizar en un menú desplegable).

Error de comportamiento basado en reglas: Está asociado a fallas en la toma de decisiones y errores de juicio (implican procesos mentales vinculados a la planificación, recopilación de información, comunicación, etc.). Si el individuo basa su comportamiento en reglas y procedimientos recordados, se puede producir un error debido a la aplicación incorrecta de una buena regla o la aplicación de una mala regla. Un ejemplo puede ser que se ignore la alarma en una emergencia real, siguiendo el historial de alarmas espurias.

Estos errores pueden ser minimizados con la ejecución de simulacros o ejercicios regulares en situaciones de falla del SIS o emergencias relacionadas. También puede ser útil la descripción de tareas en forma clara que permitan hacer un modelo mental y el uso de herramientas de diagnóstico para la toma de decisiones (como diagramas de flujo y procedimientos estructurados en forma simple). Y en diseño y la gestión tiene que ver con crear un marco de trabajo (guías, prácticas y procedimientos) consistente.

Error de comportamiento basado en conocimiento: Este tipo de error se puede describir de la siguiente manera: La acción se lleva a cabo (según lo planeado) utilizando procesos de pensamiento conscientes, pero se toma un curso de acción incorrecto, es decir, "hacer lo incorrecto creyendo que es correcto”. El individuo no tiene reglas o rutinas disponibles para manejar una situación inusual, lo que hace que recurra a los principios básicos y experiencia para resolver el problema. Por ejemplo, se hace un mal diagnóstico de una situación de emergencia (como la falla del SIS) y toma medidas correctivas inapropiadas (debido a la falta de experiencia, información insuficiente o incorrecta, etc.).

Este tipo de errores se trata gestionando las competencias del personal (conocimiento, sensibilización y comprensión del sistema; capacitación en técnicas de toma de decisiones) y a través del aprendizaje organizacional (capturar y compartir experiencias de eventos inusuales).

Las organizaciones tienen la responsabilidad prevenir la introducción de fallas sistemáticas y existen suficientes herramientas para ello. Todas las actividades del Ciclo de Vida de Seguridad del SIS deben estar correctamente definidas, asignadas a las responsabilidades a las personas competentes y brindándole las herramientas necesarias.

Las fallas sistemáticas son la principal causa de la mayoría de los accidentes en la industria de procesos y siempre deben ser el foco de los responsables de la seguridad funcional de una instalación.

Este trabajo busca generar una serie de recomendaciones practicas para identificar y tratar de forma sencilla situaciones donde se genera o propicia el error humano para que las organizaciones puedan tratarlas de forma eficaz.